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*县医疗保障局2019年1月21日挂牌成立3年多来，认真贯彻习XX总书记关于医保工作重要论述精神，全面落实省市县工作部署，对标“重要窗口”，聚焦共同富裕，完成了*县医保制度体系再造，为加快建设“浙西第一门户”提供有力保障。

一、基本情况

（一）以“规范化”党建为引领，抓好医保队伍建设。按照党建统领、分工负责、全员参与的思路，着眼创建“清廉机关、模范机关”，以打造医保“红丝带”党建品牌为抓手，按照纪检监察、组织、宣传三条线，分别由三名班子成员，机关支部五位委员，扎实做好纪组宣各条线上工作，推动我局全面从严治党工作向纵深推进。一是落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央、省、市、县关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中。认真组织干部职工结合岗位职责，重点从基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面剖析廉政风险点，健全廉政风险防控机制。二是构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各科室(中心)积极配合，共同提高意识形态工作的新格局。各科室(中心)及时将涉及医保领域的舆情、信访及群众的诉求报送分管领导及主要领导，确保问题得到合理解决。同时，在干部管理和为民服务中，充分运用个别谈心、平等交流、民主讨论等方法，注重人文关怀和心理疏导，使意识形态的宣传教育做到入情入理、潜移默化。三是提升医保队伍“两专”水平。坚持实践锻炼增长才干，加强基础性、前瞻性、应用性培训，业务窗口实行轮岗制，促使党员干部多岗位磨炼，在复杂环境中砥砺品质，提高清廉务实能力。开设线上线下教育阵地，创新学习模式，利用钉钉“云党课”、微信群等开展医保政策法规、党建知识、医保业务交流；利用“周一夜学”、“人人当老师”等平台，干部职工轮流进行知识领读并开展案例分析。

（二）以“常态化”稽核为着力点，强化基金监管力度。进一步加大定点医药机构监管力度，持续开展专项治理，坚决打击欺诈骗保行为，形成“常态化”“可持续”的基金监管模式。一是加强宣传，营造良好的社会舆论监督氛围。利用4月份的医保“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月，开展了“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题宣传月活动。以参保人员为重点宣传对象，以各乡镇村社为最小网格单位，将医保宣传深入基层，通过发放折页海报、开展政策宣讲，播放滚动视频、插播广播电台等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。另外，宣传月开展了定点医药机构的自查自纠工作。二是多措并举，形成可持续医保基金监管模式。做实日常监督检查工作，在总结过去三年监管中的薄弱环节和医保基金损失的高危点的基础上，制定了定点医药机构的检查计划，截至4月底已完成县域50家定点零售药店全覆盖检查。持续推进专项整治行动，开展医保政策执行情况进行回头看，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等诈骗医保基金违法犯罪行为和重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换等违规行为。三是部门联动，构建违规骗保“零容忍”高压态势。加强与公安、卫生健康等部门协调联动，在案件移交、调查取证协作等方面加深对接，利用数据互通比对的方式实施精准打击。

（三）以“数字化”改革为总抓手，优化医保经办服务。围绕“县乡一体、条抓块统”高效协同治理工作精神，通过数字化改革，实现医保数据精准分析，业务经办精细化管理。一是实现医保报销“一站式”。深化“最多跑一次”改革，在全市创新生育保险报销“一站式”服务，利用“一窗受理”云平台进行审批办理，推动“跑一次”向“零跑腿”升级。积极探索业务经办下沉基层事宜，将医保业务中的高频服务事项，如城乡参保、备案等服务事项，下放到乡镇街道、村社区和农商行网点办理，实现医保经办“家门口”服务。二是推进医保业务“网上办”。充分发挥“互联网+医保”作用，大力推进医保业务“网上办”。今年1月，我县上线国家医疗保障信息平台（浙江省“智慧医保”）。依托国家医保服务网厅和App，方便群众线上办理医保业务，提高业务办理效率。在新冠肺炎疫情防控中，发挥信息化技术优势，实现医保业务全程网上办理，有效减少人员聚集，确保疫情期间群众医保服务“不断线”。三是推进意外伤害“医”触即办二期项目。2021年我局针对群众发生意外伤害后医药费用垫资成本高、报销流程繁琐、医疗资源浪费等诸多问题，通过建设意外伤害“医”触即办系统，规范部门职责、压缩办件时限、遏制资源浪费。今年，继续推进意外伤害“医”触即办二期项目，多次召集法院、软件开发公司等开会讨论“医”触即办二期项目功能开发及迭代升级事项，分析“医”触即办一期运行中碰到的问题，提出优化方案。加强与上级医保部门的对接，争取将“医”触即办项目接入全省智慧医保系统。

（四）以群众“满意度”为出发点，抓好医保中心工作。以落实制度、保障民生为重点，以强化管理、优化服务为手段，高质量完成任务。一是落实落细医保待遇政策。提高慢病和大病人员保障待遇，稳步提高待遇保障水平，落实分级诊疗政策，构建更加合理的诊疗秩序，建立了65周岁及以上原发性高血压、2型糖尿病门诊免费用药工作机制，有力保障了参保城乡居民高血压糖尿病患者医保待遇。二是扎实推进医保精准扶贫。执行市局制定的因病致贫返贫防范长效机制，健全救助对象精准识别和主动触发机制，积极履行医保扶贫责任，落实困难人群参保资助政策、大病报销适当倾斜制度。进一步提高“惠衢保”参保覆盖面，落实困难群众“惠衢保”保费由当地财政全额承担的筹资机制。通过浙江省大救助信息系统，及时获取民政部门认定的困难人员名单，实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算，实现全县困难群众资助参保率和医疗救助待遇支付率均为100%。三是配合上级做好医保市级统筹工作。对接沟通财政、银行、银保监等部门，协调部门配合，全力配合市医保局完成市级统筹各项工作。主动配合浙江省医保系统的政策调研和上线切换工作，促进医保经办高效运转。组织中心业务骨干每日轮流至市局验证新系统的政策配置，找出问题并跟踪解决。加班加点处理因新系统切换期间而未处理的业务，做好应急预案，积极应对。

三、2023年工作思路

2023年，医保局将进一步明确主攻方向，找准医保工作助力共同富裕建设的着力点，通过不断完善医保制度体系，扎实推进高质量发展。

（一）深化“清廉医保”建设。强化廉政监督，继续深化“四关”【思想关、作风关、决策关、监督关】和“六个一”【一墙：廉政文化墙，一栏：廉政风险公开栏，一室：廉政案例警示室，一书：党员干部作风建设承诺书，一档：干部职工清廉档案，一指数：廉政风险三色指数】廉政核心建设内容。积极推进清廉机关、模范机关“双建”工作，坚持改革赋能、数字赋能。开展“廉政家访”活动，进行分层分级家访，实现医保干部廉政家访全覆盖。通过家访了解干部家庭状况，引导家属做好“廉内助”，管好干部“八小时外”。

（二）推进医保数字化改革。进一步完善“意外伤害‘医’触即办”应用功能，对系统运行过程中出现的问题，及时优化整改，确保报销流程不停滞、报销金额不出错。同时，加快二期开发建设，打通人社、法院、矛调等部门系统数据壁垒，使意外伤害报销在更多应用场景下实现落地。加强数据智能分析，对集成的业务数据按处理类型、地域、处理时长进行分类，通过数据分析做到尽早防范风险、化解矛盾。

（三）树立医保行业自律标杆。充分发挥医共体总额预算管理作用，提高医保基金使用绩效，力争成为全省医共体行业自律示范点建设。丰富医保促进会工作内涵，推进医保促进会自治，2023年将积极配合召开*县医保促进会第二次会员代表大会，并充分利用医保促进会开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。推进行业组织建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

（四）推进医保智能监管。加快推进医保基金综合监管数字化转型，建设数字化笔录室，依靠信息技术提升监管流程，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。加大“两定”单位检查力度，做好今年第三方筛查工作，继续开展打击欺诈骗保专项行动，突出重点，精准打击。探索智慧监管新方法，思考创建有自主使用优势的疑点数据筛查器，提升疑点数据的筛查水平。

（五）优化医保业务经办。深化“最多跑一次”，推进医保标准化建设，谋划组建“乡村医保窗口”，培训一批村级医保服务员，将医保经办送到群众家门口。探索在*“U点通”APP设置医保政策咨询模块，方便群众传医保政策法规。集中精力抓好医保领域扶贫工作，确保困难人员待遇保障百分百。完善医保报销一站式结算服务，优化医保报销全覆盖模式，加快配合落实异地就医结算制度，规范备案流程，做好门诊费用跨省直接结算工作。