入党申请人姓 名

性 别

籍 贯

出生年月

文化程度

现居住地

单位

职务或职业

递交入党

申请时间

谈话时间

谈话人

姓名、职务

谈 话

情 况

谈话人

意 见

谈话人签字（盖章）： 年 月 日

备 注

被推荐人姓名

性 别

出生年月

文化程度

申请入党时间

推

荐

对

象

现

实

表

现

会

议

推

荐

情

况

年 月 日

年 月 日

被推荐人姓名

性 别

出生年月

文化程度

申请入党时间

现

实

表

现

推

荐

理

由

推荐人签名

支部委员会

意 见

年 月 日

姓 名

性 别

籍 贯

出生年月

文化程度

现居住地

单位

职务或职业

递交入党

申请时间

组织派人

谈话时间

确定积极

分子时间

培养联系人

姓 名

培养联系人

姓 名

推荐推优

情 况

征求意见

情 况

支委会

研究意见

支部书记签字（盖章） 年 月 日

上级党委

审查备案

党委书记(组织委员)签字（盖章） 年 月 日

备 注

测评项目

等次

好

一般

差

理想信念

政治立场

思想作风

工作表现

廉洁自律

群众关系

综合意见

是否同意确定该同志为发展对象

同意

不同意

弃权

姓 名

性 别

籍 贯

出生年月

文化程度

现居住地

单位

职务或职业

确定积极

分子时间

征求意见

情 况

公示情况

支委会

讨论意见

支部书记签字（盖章）： 年 月 日

上级党委

备案意见

党委书记签字（盖章） 年 月 日

备 注

被调查人姓名

性别

出生年月日

民族

政治面貌

籍贯

现工作单位及职务

被

调

查

人

情

况

本人家庭和社会关系中有无政治历史问题？结论如何？

在文化大革命中有无打、砸、抢、之类问题？结论如何？

一九八九年政治风波中有无问题？结论如何？

有无党纪、政纪处分、刑事处罚？

有无参加“法轮功”邪教组织？结论如何？

有无其他要向党组织说明的问题？

党支部盖章

年 月 日

所在党（工）委盖章

年 月 日

姓 名

性 别

民 族

出生年月

籍 贯

文 化程 度

身 份

证 号

确定为入党积极分子时间

确定为发展对象时间

吸收为预备党员时间