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　　甲方（用人单位）：                  
　　地址： 
　　法定代表人：
　　职务：
　　委托代理人：
　　乙方（劳动者）：年   月  日出生，  族 
　　住址：
　　职业：
　　身份证号码：
　　委托代理人：                 　    
　　乙方系甲方单位职工，因工作原因于   年  月  日在ＸＸＸＸ 地发生ＸＸ工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：
　　一、工伤待遇： 
　　甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：
　　二、补偿金额：
　　甲方一次性向乙方支付补偿金人民币      元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。 　   
　　三、付款期限：    年   月   日至     年   月    日
　　四、违约责任：
　　１、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。
　　2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用。 五、争议解决方式：
　　甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。
　　甲方（签章）：                        
　　委托代理人（签字）：  　  
　　乙方（签字）：                       
　　委托代理人（签字）： 　 　 
　　签订时间：      年   月   日